장애여성공감 장애여성독립생활센터 [숨]

장애여성을 위한 홈클리닝 신청서

성 명		생년월일
주 소
전화번호		휴 대 폰
E-MAIL		장애유형 및 등급
보장구	□무 □ 유(목발, 수동휠체어, 전동휠체어, 의족, 의수, 지팡이, 브레이스)
주택형태	□ 아파트 □ 연립주택 □ 빌라 □ 다가구 □ 기타
주거공간 평수	( )평 혹은 ( )m2

※개인정보와 관련된 사항은 청소사업 진행에 필요한 기초 정보로만 사용됩니다.

1. 함께 살고 있는 사람은 몇 명인가요?

□ 혼자 살고 있다

□ 1명

□ 2~3명

□ 4명 이상

1-1) 함께 사는 사람을 체크해주세요. (해당되는 사항에 전부 체크해주세요)

□ 부모님         □ 형제자매          □ 배우자

□ 자녀           □ 기타 (              )

1-2) 함께 사는 사람 중에 장애를 가진 사람이 있는지 체크하고, 장애인이 있다면 어떤 관계인지 적어주세요. (예시: 배우자)

□ 있다  (                )                  □ 없다

2. 주거공간에서 가장 시급하고, 청결하게 청소가 되었으면 하는 공간은 어디인가요?

□침구류   □주방   □욕실   □마루 및 바닥   □기타 (                      )

3. 원하시는 분에 한하여 정리, 정돈을 해드릴 수 있습니다. 필요하신 분은 체크해주세요. (두개 다 체크 가능)

□ 냉장고 정리정돈    □ 옷장 정리정돈

4. 어떤 이유로 대청소를 신청하게 되었는지 자세히 적어주세요. (지원 대상자 선정할 때 중요한 참고자료가 되니 상세히 작성해주세요 ^^)

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위와 같이 장애여성을 위한 홈클리닝을 신청합니다.

2011년   월    일

신청자 :             (인)