2011년 장애여성 집단동료상담 신청서

사단법인 장애여성공감 부설  장애여성독립생활센터[숨]

이 름
장애가 있으신가요?		□ 있다 (장애유형 및 정도 : )	□ 없다
보장구 사용을 사용하시나요?		□ 사용 한다 (사용하는 보장구 종류 : )	□ 사용 안 한다
생년월일
연 락 처	전화번호
	E - mail
	주 소
본 프로그램에 참여 하게 된 동기는 무엇인가요?
본 프로그램을 통해 알고 싶은 것이나 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?
본 프로그램을 어떻게 알게 되었나요?
기 타

위와 같이 장애여성을 위한 집단동료상담을 신청합니다.

신청일: 2011년   월    일

신청인:               (인)