2013년 동료상담 현장활동가 간담회 신청서

사단법인 장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

이    름

생년월일

년    월    일

장애유형

장애유형 및 장애정도:

중복장애 :

보장구 사용 여부

□ 사용 한다. (보장구 종류 :                  )

□ 사용 안 한다.

활동보조인 동행 여부

□ 동행 한다                    □ 동행하지 않는다

연 락 처

전화번호

E - mail

주 소

본 간담회에 참여하게 된 동기는 무엇인가요?

본 간담회에서 가장 관심이 가는 주제는 무엇인가요?

	▪ 1회기 장애인동료상담
	▪ 2회기 장애유형별 동료상담
	▪ 3회기 소수자 동료상담
	▪ 4회기 여성주의 상담
	▪ 5회기 총화

본 간담회를 통하여 알고 싶은 것이나 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?

기타

위와 같이 동료상담 현장활동가 간담회를 신청합니다.

신청일:  2013년   월    일

신청인:                (인)