보장구수리 및 A/S 신청서

성명			생년월일
주소
장애유형		전화번호	집
장애등급			핸드폰
보장구종류	ㅁ 수동휠체어 ㅁ 전동휠체어 ㅁ 전동스쿠터
	회사:		모델명:
A/S요청내역
본인소득여부	ㅁ 수급자·차상위계층 ㅁ 50~100 만원 이하 ㅁ 100~150 만원 이하 ㅁ 150~200 만원 이하
※ 수리비 30만원까지는 무료입니다. 수리비의 경우 저희 단체에서 지원하는 금액이 최대 30만원까지입니다. 따라서 30만원 초과 시 초과비용에 대해서는 본인이 부담하실 수 있습니다. 30만원 초과 시 자부담(본인부담금) 지출입니다. ※ 구비서류 : 신청서 1부, 복지카드 1부 ※ 기간 : 2013년 7월 15일 ~ 7월 31일까지 (선착순) ※ 대상자 ：신청자 중 회의를 거쳐서 선정됩니다. 위 사람은 장애여성독립생활센터 [숨]에서 실시하는 보장구 수리를 신청합니다. 작성일자 : 2013 . . 신 청 인 : 인