안전등 설치 신청서

성명			생년월일
주소
장애유형		전화번호	집
장애등급			핸드폰
보장구종류	ㅁ 수동휠체어 ㅁ 전동휠체어 ㅁ 전동스쿠터
	회사:		모델명:
선택사항	ㅁ 1번 휴대안전등 ㅁ 2번 삼각안전등
※ 구비서류 : 신청서 1부, 복지카드 1부 ※ 기간 : 2013년 7월 15일 ~ 7월 31일까지 (선착순) ※ 대상자 ：신청자 중 회의를 거쳐서 선정됩니다. 위 사람은 장애여성독립생활센터 [숨]에서 실시하는 안전등 설치를 신청합니다. 작성일자 : 2013 . . 신 청 인 : 인