2014년 장애여성 동료지지 프로그램 신청서

사단법인 장애여성공감 부설  장애여성독립생활센터[숨]

이 름			생년월일
장애유형		장애유형 : 등 급 : 중복장애 :
보조기구를 사용하시나요?		□ 사용 한다 (사용하는 보조기구 종류 : )			□ 사용 안 한다
활동보조인 동행 여부		□ 동행한다. □ 동행하지 않는다.
활동보조인 프로그램 동석 여부 ※ 동행한다에 체크하신 분만 해당		□ 활동보조인이 동행은 하지만 교육장에는 들어오지 않는다. □ 장애의 특성상 활동보조인이 교육장에 필히 들어와야 한다.
연 락 처	전화번호
	E - mail
	주 소
참여 희망 주제		□ 연애 □ 가족 □ 연애·가족 모두
본 프로그램에 참여 하게 된 동기는 무엇인가요?
본 프로그램을 통해 알고 싶은 것이나 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?
본 프로그램을 어떻게 알게 되었나요?
기 타

위와 같이 장애여성을 위한 동료지지 프로그램을 신청합니다.

신청일: 2014년   월    일

신청인:               (인)