장애여성공감  5기 장애여성학교 수강 신청서

이름/별칭		생년월일
장애유무		장애유형 및 사용하는 보장구
소 속	현재 활동하고 있는 단체가 있는 분은 적어 주세요. (예, 장애인 자립생활센터)
연 락 처		E - m a i l
주 소
장애여성학교 듣고 싶은 강좌
장애여성학교 수강 신청 개인정보 활용 동의서
는(은) 2014년 5기 장애여성공감 장애여성학교 프로그램을 신청함에 동의 합니다. □ 개인정보 취급 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예, □ 아니오 ) - 수집목적 : 프로그램 신청 확인 회계처리 - 수집항목 : 이름, 생년월일, 소속, 주소 및 연락처 E-mail, 장애유형
상기 본인은 위와 같이 장애여성공감 5기 장애여성학교 수강 신청서를 제출합니다. 2014년 월 일 신청인 : (서명)

(사)장애여성공감