2014년 탈시설 장애인 성인식 워크샵 신청서

이 름			생년월일
장애유형 및 정도			중복장애	□ 있다 (장애유형: ) □ 없다
성 별			탈시설 연도	년 월
현재 거주 형태		□ 체험홈 □ 자립생활가정 □ 독립 □ 기타( )
보조기구를 사용하시나요?		□ 사용 한다 (사용하는 보조기구 종류 : )			□ 사용 안 한다
활동보조인 동행 여부		□ 동행 한다 □ 동행하지 않는다
활동보조인 프로그램 동석 여부 ※ 동행한다에 체크하신 분만 해당		□ 활동보조인이 동행은 하지만 교육장에는 들어오지 않는다. □ 장애의 특성상 활동보조인이 교육장에 필히 들어와야 한다.
연락처	전화번호
	E - mail
	주 소
본 프로그램을 통해 알고 싶은 것이나 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?
본 프로그램을 어떻게 알게 되었나요?
기 타

위와 같이 탈시설 장애인 성인식 워크샵을 신청합니다.

신청일: 2014년    월     일

신청인:                 (인)