[별첨1]

2014 동료지지 프로그램 가이드북 보고회 신청서

성명

소속

성별

□ 남자

□ 여자

생년월일

주요 업무

예) 동료상담가

주소

연락처

휴대폰

전화

E-Mail

장애

분류

장애유형

장애등급

사용중인보조기구

□수동휠체어       □전동스쿠터          □전동휠체어

□보조기           □목발                □지팡이

기타

2014 동료지지 프로그램 가이드북 보고회에서 얻고자 하는 내용은 무엇 인가요

신 청 일:          년         월          일

신청인

(서명)