사단법인 장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

2015년도 장애인 주택개조 신청서

성 명				생년월일	. . .
주 소
전화번호				휴 대 폰
E-MAIL		@			장애유형 및 정도	장애 급
보장구		□ 무	□ 유 ( ◻ 목발 ◻ 수동휠체어 ◻ 전동휠체어 ◻ 의족 ◻ 의수 ◻ 브레이스 ◻ 지팡이 ◻ 기타: )
주택형태		□ 아파트 □ 연립주택 □ 빌라 □ 다가구 □ 임대주택 □ 기타
주거형태		□ 자가 □ 영구 □ 임대 □ 전세 ※ 자가가 아닌 경우 주택개조 내용에 따라서 집주인이나 해당사의 주택개조 동의서가 필요합니다
동거인 상황		□ 혼자 산다
		□ 가족 등 동거인이 있다 (동거인 인원: 명) ※ □ 부모님 (장애: ◻ 유 ◻ 무) □ 형제·자매 (장애: ◻ 유 ◻ 무) □ 배우자 (장애: ◻ 유 ◻ 무) □ 자녀 (※13세 미만: 명) □ 그 외 동거인(장애인: 명)
< 개인정보와 관련한 사항은 주택개조에 필요한 기초정보로 사용됩니다. 동거인 상황의 경우 주택개조 대상자 선정을 위한 자료로 반영될 예정입니다. > ■ 고치고 싶은 곳을 체크(√)해 주세요.
주택개조 경험		□ 무 □ 유 (개조내용: ) * 이전 개조 내용을 토대로 주거공간이 사생활과 안전에 취약한 부분을 알아보고자 합니다.
사생활 및 안전	외부 노출 관리를 위한 항목	□ 방범창 □ 도어락 (◻ 번호 도어락, ◻ 지문인식 도어락) □ 리모콘 조정 인터폰 □ 조절가능 자동 커튼
	사고 상황에 대한 예방적 항목	□ 가스 타이머 (가스누출을 방지하는) □ 조작이 쉬운 가스 벨브 □ 욕실 바닥 미끄럼 방지 타일 설치 □ 경사로 설치 □ 인덕션
	일상 항목	□ 미닫이 문 □ 안전바 설치 □ 높이 조절 선반 및 씽크대 □ 방등 리모컨 □ 높이조절 건조대
	기타	그 밖에 사생활과 안전과 관련해서 주택개조가 필요한 부분을 설명해주세요. ( )

■ 본 신청서는 신청자의 기본사항과 주택개조의 필요사항을 파악하는데 기초자료로 활용됩니다. 따라서 주택개조 신청하게 된 사유와 앞 장에 (√) 체크하신 곳이 각각 어떻게 개선되기를 바라는지를 구체적으로 작성해주시길 바랍니다.
신청사유
개선 요청사항
■ 사진 (개조를 원하시는 곳 사진을 찍어서 아래에 첨부해 주실 수 있는 분들은 첨부해 주시길 바랍니다.)
<사진 1: >		<사진 2: >
본인은 사단법인 장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]에서 진행하는 2015년 주택개조 사업에 신청합니다. 2015 년 월 일 신 청 인 (인)

사단법인 장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

『2015 장애인 주택개조 지원사업』

주택개조 및 편의시설 설치동의서

개조주택

주소

면적

평/㎡

주택개조

/개선내용

주택개조 경험		□ 무 □ 유 (개조내용: ) * 이전 개조 내용을 토대로 주거공간이 사생활과 안전에 취약한 부분을 알아보고자 합니다.
사생활 및 안전	외부 노출 관리를 위한 항목	□ 방범창 □ 도어락 (◻ 번호 도어락, ◻ 지문인식 도어락 ◻ 리모컨 도어락) □ 리모콘 조정 인터폰 □ 조절가능 자동커튼 □ 리모콘 조정 인터폰
	사고 상황에 대한 예방적 항목	□ 가스 타이머 (가스누출을 방지하는) □ 조작이 쉬운 가스 벨브 □ 욕실 바닥 미끄럼 방지 타일 설치 □ 경사로 설치 □ 인덕션
	일상 항목	□ 미닫이 문 □ 안전바 설치 □ 안전바 설치 □ 높이 조절 선반 및 씽크대 □ 방등 리모컨 □ 높이조절 건조대
	기타	그 밖에 사생활과 안전과 관련해서 주택개조가 필요한 부분을 설명해주세요. ( )

상기 건물에 대해 임대인         은 세입자가 위와 같이 주택개조를 하는 것에 대해 동의하며 주택개조 사항에 대해 원상복구의 책임을 세입자에게 요구하지 않겠습니다.

2015년    월     일

임대인

(집주인)

주민번호

(사업자등록번호)

확  인

(인)

주  소

임차인

(세입자)

주민번호

(사업자등록번호)

확  인

(인)

주  소

담당자

(담당자가 함께

확인을 받았을 경우에 기입)

직  위

확  인

(인)

주  소

서울시 강동구 올림픽로 664(천호동 425-5)대우베네시티상가 101동 411호