2015년 장애여성 동료지지프로그램 리더 양성교육 신청서

사단법인 장애여성공감 부설  장애여성독립생활센터[숨]

이 름			생년월일
장애유형			장애 정도
보장구 사용 여부		□ 사용하는 보장구 종류 :			□ 사용 안 함
활동보조인 동행 여부		□ 동행한다. □ 동행하지 않는다.
활동보조인 프로그램 동석 여부		□ 활동보조인이 동행은 하지만 교육장에는 들어오지 않는다. □ 장애의 특성상 활동보조인이 교육장에 필히 들어와야 한다.
연 락 처	전화번호
	E - mail
	주 소
본 교육에 참여 하게 된 동기는 무엇인가요?
본 프로그램을 통해 알고 싶은 것이나 얻고 싶은 것이 있다면 무엇인가요?
본 프로그램을 어떻게 알게 되었나요?
기 타

본인은 위와 같이 사)장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]에서 진행하는

장애여성 동료지지프로그램 리더 양성교육을 신청합니다.

신청일:  2015년   월    일

신청인:                (인)