사)장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

지적장애여성 집단독립생활프로그램(ILP)

“나의 삶은 내가 결정해”(자기결정권과 의사소통) 참여신청서

주변에서는 발달장애인은 무언가를 결정할 수 없다고 이야기하면서, 무엇이든 대신 결정하려고해요. 하지만 내 삶의 주인은 나예요. 나의 삶을 내가 직접 결정하지 못한다면 진정한 독립생활을 시작하기 어려워요.

그래서 장애여성독립생활센터[숨]은 지적장애여성을 대상으로 자기결정(스스로 선택하기)의 의미, 주변 사람들과의 의사소통 등을 주제로 독립생활프로그램을 진행하고자 합니다.

“나”에 대한 소개

이름 / 별칭 (이름과 자신이 프로그램 과정 중 불리고 싶은 별명을 써주세요)	이름	별칭
장애유형	(중복장애 : )
나이, 생일	나이	생일
		월 일
활동하는 곳	현재 이용 혹은 활동하고 계신 곳이 있다면 V 표시를 해주세요. □ 복지관 □ 생활시설 □ 장애인자립생활센터 □ 작업장 □ 아르바이트 □ 기타 □ 해당 없음
핸드폰 번호
메일 주소	@
주 소

프로그램 진행 중 필요한 내용

집단 ILP에서는 서로 다른 다양한 사람들이 모이게 됩니다. 서로 생각하는 것과 알고 있는 것이 다르기 때문에, 서로를 아는 것은 중요해요. 어렵지 않고 모두가 재밌는 내용으로 진행하기 위해 참여자들에게 몇 가지 질문을 하고자 합니다. 나의 이야기라고 생각되는 것에   V 표시를 해주세요.

자기결정권	‘자기결정권’이란 말을 들어본 적이 있나요? □ 잘 알고 있다 □ 들어본 적은 있지만, 잘 모른다 □ 한 번도 들어본 적이 없다
	2. 평소 나와 관련된 일들을 스스로 결정하는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □아니다 만약 다른 사람이 대신 나의 일을 결정해준다면, 보통 누가 결정하는 편인가요? ( )
선호/욕구파악	평소 나는 내가 ‘좋아하는 것’과 ‘싫어하는 것’이 무엇인지 잘 알고 있는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다
	평소 나는 주변 사람들에게 나의 선호(좋고 싫음)를 잘 표현하는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다
의사소통	평소 나는 주변 사람들과 대화가 잘 통하는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다
	병원이나 주민 센터(공공기관)를 방문할 때, 설명을 이해하기 어렵거나 어떻게 말해야 할지 모를 때가 많은 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다

나에게 가장 필요한 것은 무엇인가요?(중복체크도 가능합니다)

항목	선택
나의 일을 스스로 결정하기
다른 사람에게 나의 권리를 주장하기
나의 선호(좋고 싫음)를 잘 이해하기
다른 사람들과 대화 잘 통하기
병원, 주민 센터(공공기관) 쉽게 이용하기

장애여성독립생활센터[숨]에서 진행하는 독립생활프로그램에서 하고 싶은 일이 있거나 알고 싶은 것이 있다면 말해주세요.

프로그램 알림

프로그램은 매주 화요일 오후 5시 ~ 7시에 진행됩니다. 저녁시간이라서 이동지원(보조)는 어렵습니다.

프로그램 내용과 일정은 상황에 따라 바뀔 수 있어요. 만약 바뀌게 된다면 참여자 모두와 함께 이야기 하면서 진행될 것입니다.

□ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를  제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

신청하는 날짜 :          년      월       일

신청자 이름 :                 (싸인하기)