사)장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

발달장애여성 동료지지프로그램(ILP)

“가족 이야기 나누기” 참여신청서

이름 / 별칭 (이름과 자신이 프로그램 과정 중 불리고 싶은 별명을 써주세요)	이름	별칭
장애유형	(중복장애 : )
나이, 생일	나이	생일
		월 일
활동하는 곳	현재 이용 혹은 활동하고 계신 곳이 있다면 V 표시를 해주세요. □ 복지관 □ 생활시설 □ 장애인자립생활센터 □ 작업장 □ 아르바이트 □ 기타 □ 해당 없음
핸드폰 번호
메일 주소	@
주 소

□ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를  제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

신청하는 날짜 :          년      월       일

신청자 이름 :                 (싸인하기)