2017년 <독립생활 멘토 양성교육> 참여신청서

신청번호:

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시설거주경험

(□표시)

□ 있음      □ 없음

거주기간

년       개월

장애

분류

(□표시)

장애

유형

보조

기구

□ 수동휠체어   □ 전동스쿠터   □ 전동휠체어

□ 보조기       □ 목발         □ 기타 (                 )

편의제공 요청사항

(ex. 문자통역 등)

본 교육에 참여하게 된 동기는 무엇입니까?

※ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에

동의합니다. ( □ 예  □ 아니오 ) (□표시해주세요.)

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

본인은 개인정보 수집·이용·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

위와 같이 2017년 <독립생활 멘토 양성교육>을 신청합니다.

신 청 일:  2017년      월      일

신 청 인:                 (서명/인)