사)장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]

발달장애여성 집단독립생활프로그램(ILP)

“힘 키우고! 권리 높이고!” 참여 신청서

독립을 하려면 참 많은 것이 필요해요. 집도 필요하고 돈도 필요하죠. 하지만 집과 돈만큼이나 중요한 것이 있어요. 바로 언제나 나의 권리에 대해 말할 수 있는 ‘힘’이에요. 그래서 장애여성독립생활센터[숨]은 발달장애여성들과 함께 ‘힘과 권리’를 주제로 독립생활프로그램을 진행하려 합니다.

“나”에 대한 소개

이름 / 별칭 (이름과 자신이 프로그램 과정 중 불리고 싶은 별명을 써주세요)	이름	별칭
장애유형	(중복장애 : )
나이, 생일	나이	생일
		월 일
활동하는 곳	현재 이용 혹은 활동하고 계신 곳이 있다면 V 표시를 해주세요. □ 복지관 □ 생활시설 □ 장애인자립생활센터 □ 작업장 □ 아르바이트 □ 기타 □ 해당 없음
핸드폰 번호
메일 주소	@
주 소

프로그램 진행 중 필요한 내용

집단 ILP에서는 서로 다른 다양한 사람들이 모이게 됩니다. 서로 생각하는 것과 알고 있는 것이 다르기 때문에, 서로를 아는 것은 중요해요. 어렵지 않고 모두가 재밌는 내용으로 진행하기 위해 참여자들에게 몇 가지 질문을 하고자 합니다. 나의 이야기라고 생각되는 것에  V 표시를 해주세요.

독립	‘독립’이라는 말을 들어본 적이 있나요? □ 잘 알고 있다 □ 들어본 적은 있지만, 잘 모른다 □ 한 번도 들어본 적이 없다
	2. 평소 나는 자유롭게 살고 있다고 생각하는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □아니다 ※ 만약 자유롭지 않다고 생각한다면, 그 이유를 말해주세요 ※ ( )
권리	‘권리’라는 말을 들어본 적이 있나요? □ 잘 알고 있다 □ 들어본 적은 있지만, 잘 모른다 □ 한 번도 들어본 적이 없다
	평소 다른 사람들에게 내가 원하는 것을 잘 이야기할 수 있나요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다
관계	주변 사람들은 나를 존중해주는 편인가요? □ 그렇다 □ 보통이다 □ 아니다
	내가 힘들거나 어려울 때, 도움을 요청할 수 있는 사람이 있나요? □ 있다 □ 없다 □ 잘 모르겠다

프로그램 알림

프로그램은 매주 금요일 오후 4시 30분 ~ 6시에 진행됩니다. 저녁시간이라서 이동지원(보조)는 어렵습니다.

프로그램 내용과 일정은 상황에 따라 바뀔 수 있어요. 만약 바뀌게 된다면 참여자 모두와 함께 이야기 하면서 진행될 것입니다.

□ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를  제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

신청하는 날짜 :          년      월       일

신청자 이름 :                 (싸인하기)