2017년‘청소년과 함께 바꾸는 지역사회

「한 칸, 다시보기」’참여신청서

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분류

장애유형

및 정도

사용중인

보조기구

□수동휠체어       □전동스쿠터          □전동휠체어

□보조기           □목발                □기타(           )

참여

동기

본 활동에 참여하게 된 동기나 이루고 싶은 목표는 무엇입니까?

□ 개인정보 취급 동의

- 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에

동의합니다. ( □ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

본인은 개인정보 수집·이용·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

위와 같이 <청소년과 함께 바꾸는 지역사회 「한 칸, 다시보기」>를  신청합니다.

신 청 일:  2017 년      월      일

신 청 인:                  (서명/인)