발달장애여성 집단독립생활프로그램(ILP)

「연습으로 미리 맛보는 독립 한 스푼」 참여 신청서

ㅇ

‘나’를 소개해주세요.

이름	생년월일
	년 월 일

장 애	(중복장애 : )
활동하는 곳	현재 이용 혹은 활동하고 계신 곳이 있다면 V 표시를 해주세요. □ 복지관 □ 생활시설 □ 장애인자립생활센터 □ 작업장 □ 아르바이트 □ 기타 ( )
핸드폰 번호
메일 주소	@
주 소

내가 알고 있는 정보를 확인해 봐요.

내가 고른 답에 V 브이나 O 동그라미를 그려주세요!

1) ‘독립’이라는 말을 들어본 적이 있나요?

①	②	③
잘 알고 있다.	들어봤지만 잘 모르겠다.	한 번도 들어본 적이 없다.

2) 청약통장에 대해서 알고 있나요?

①	②	③
청약통장을 가지고 있다.	들어봤지만 잘 모르겠다.	한 번도 들어본 적이 없다.

3) 활동보조인에 대해서 알고 있나요?

①	②	③
지금 활동보조인이 있다. 또는 예전에 있었다.	알고 있지만 활동보조인은 없다.	잘 모르겠다.

□ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

위와 같이 <2018년 발달장애여성 집단독립생활프로그램(ILP)>을 신청합니다.

신청하는 날짜 :          년      월       일

신청자 이름 :                    (싸인하기)