2018년 장애여성 자조모임 참여신청서

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장애

분류

장애유형 및 정도

사용중인보조기구

□ 수동휠체어       □ 전동스쿠터          ☐ 전동휠체어

□ 보조기           □ 목발                □ 기타(              )

참여

동기

본 자조모임에 참여하게 된 동기는 무엇입니까?

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개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합   니다. ( ☐ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

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신청인(본인)              (서명/인)

위와 같이 <2018년 장애여성 자조모임>을 신청합니다.

신 청 일:      년      월      일

신 청 인:                 (서명/인)