장애여성 집단 ILP 「활동지원서비스 주체적으로 이용하기, 계획부터 실전까지」 참가 신청서
신청인	성명		생년 월일
	주소
	소속	현재 이용 혹은 활동하고 계신 곳이 있다면 V 표시를 해주세요. □ IL센터 □ 복지관 □ 아르바이트 □ 기타 ( )	연락처
	장애명	예) 뇌병변장애/ 해당없음	보장구 종류	예) 전동휠체어
	이메일
	필요한 지원
신청동기	자유롭게 작성해주세요!
□ 개인정보 취급 동의 - 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예, □ 아니오 ) - 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리 - 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형
위와 같이 <2019년 장애여성 집단ILP_활동지원서비스 주체적으로 이용하기, 계획부터 실전까지> 참가를 신청합니다. 신청 날짜 : 년 월 일 신청자 이름 : (인) 장애여성공감 부설 장애여성독립생활센터[숨]