2018년 장애여성 자조모임 참여신청서

신청번호:

성명

한경아

생년월일

1985년 6  월  14   일

주소

서울시 송파구 송이로 31길 56 문정시영아파트 10동 414호

연락처

휴대폰

010-8770-5401

전화

E-Mail

wah0326@naver.com

장애

분류

장애유형 및 정도

지체 1급

사용중인보조기구

□ 수동휠체어       □ 전동스쿠터          ☑ 전동휠체어

□ 보조기           □ 목발                □ 기타(              )

참여

동기

본 자조모임에 참여하게 된 동기는 무엇입니까?

현재 자립생활 중입니다. 자립생활 중 어려움을 나눌 장애여성 친구들을 만나서 여성장애인으로서 필요한 정보도 얻고, 이야기를 나누고 싶어서 참여하게 되었습니다.

☑ 개인정보 취급 동의

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합   니다. ( ☑ 예,  □ 아니오 )

- 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리

- 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형

본인은 개인정보 수집·이용·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

신청인(본인) 한경아              (서명/인)

위와 같이 <2018년 장애여성 자조모임>을 신청합니다.

신 청 일:  2018 년   3   월   19   일

신 청 인:            한경아     (서명/인)