2019년 장애여성독립생활프로그램(ILP) 참여신청서
							신청번호:
성명						생년월일
주소
연락처						이메일
장애 분류 (□표시)	장애 유형
	보조 기구	□ 수동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 전동휠체어 □ 보조기 □ 목발 □ 기타 ( )
관심 분야 (□표시) *중복가능	□ 주거권(임대아파트 신청정보 등) □ 소득보장(취업, 수급권, 장애인연금 등) □ 활동보조(신청절차, 관계 등) □ 교육(동료상담 등) □ 문화 및 여가(공연, 여가 등) □ 기타( )
개별ILP를 통해서 무엇을 하고 싶나요?
※ 개인정보 취급 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예 □ 아니오 ) (□표시해주세요.) - 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리 - 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형 본인은 개인정보 수집·이용·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.
위와 같이 2019년 장애여성독립생활프로그램(ILP)를 신청합니다. 신 청 일: 2019년 월 일 신 청 인: (서명/인) 장애여성독립생활센터[숨]