2019년 청소년과 장애여성이 다시 보는 지역사회 참여신청서
성명					생년월일
소속
연락처	휴대폰				이메일
	주소
장애유형 및 정도
보장구	□전동휠체어 □전동스쿠터 □수동휠체어 □보조기 □목발 □기타( )
참여 동기	본 활동에 참여하게 된 동기는 무엇인가요?
본 활동은 전일 참석가능자만 신청 가능합니다. 이를 숙지하셨나요?								예 □ / 아니요 □
□ 개인정보 취급 동의 - 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예, □ 아니오 ) - 수집목적 : 프로그램 참석 확인 및 회계처리 - 수집항목 : 이름, 생년월일, 주소 및 연락처, 장애유형 본인은 개인정보 수집·이용·제3자 제공 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.
위와 같이 <청소년과 장애여성이 다시 보는 지역사회>를 신청합니다. 신 청 일: 2019 년 월 일 신 청 인: (서명) 장애여성독립생활센터[숨]