장애와 반성폭력 시민감시단 「새로고침」신청서

❚개인정보

이름/별칭		연락처
주소	(동 까지만 작성)
장애유무	□유 / □무	장애유형 및 사용보장구
필요한 지원 및 요청사항

❚질문사항

□ 장애여성공감(부설 장애여성성폭력상담소)을 어떻게 알게 되셨나요?

① 공연 및 토론회 등 행사

(참여한 행사명 :                                         )

② 교육 및 자료

(참여한 교육명 :                                         )

(자료명 :                                                )
③ SNS 및 홈페이지

④ 집회 및 연대활동

⑤ 주변의 추천

□ 장애와 반성폭력 시민감시단 「새로고침」 활동 동기 및 기대는 무엇인가요?

□ 장애와 반성폭력 시민감시단 「새로고침」은 장애와 젠더관점으로 올해 공공기관 홍보물을 주로 살펴볼 예정입니다. 평소에 자신이 갖고 있던 해당 주제에 대한 필요성, 고민, 궁금증 등을 자유롭게 적어주세요.

□ 장애와 반성폭력 시민감시단 「새로고침」은 월 1회 모임에서 모니터링 활동 외에도 장애/젠더를 다룬 자료를 읽고 함께 토론하는 시간을 가집니다. 이때 가장 다루고 싶은 주제가 있다면 무엇인가요? (예시 : 탈시설 운동 (사회적 시설화), 장애여성의 섹슈얼리티 등)

❚개인정보 보호동의서

기본 개인정보 수집

▸필수정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

▸선택정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소 외 일반적 사항 및 가족사항 등

▸수집목적: 프로그램 관련 정보 전달 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

필수정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 보유 및 이용기간

▸수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 타 법령 및 사업증빙 상의 문제가 없는 경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년  월  일

신청인 (서명)